ANEURISMAS INTRACRANEALES.

Esquema # 1

Esquema # 2 Los aneurismas cerebrales se observan con más frecuencia en las arterias del llamado polígono de Willis, que es una estructura vascular de comunicación múltiple, de forma hexagonal, ubicada dentro del cráneo, por encima de la silla turca, conformada por las arterias que comunican la circulación anterior y posterior.

Las localizaciones de los aneurismas cerebrales están  ampliamente estudiadas y no varían entre los múltiples  estudios realizados a nivel internacional .

Localización de aneurismas cerebrales:

¿Cuál es la frecuencia de ruptura de un aneurisma cerebral?

El riesgo de ruptura de una aneurisma cerebral en un individuo diagnosticado pero sin evidencia clínica previa, es de 3 - 4 % acumulativo por año. Vale decir, aproximadamente el 40 % de estos pacientes presentarán hemorragia cerebral a los 15 años de diagnosticados. En aquellos pacientes con aneurismas múltiples dicha frecuencia se duplica o triplica según el número de lesiones observadas: 7 - 8% por año. Adicionalmente, el tamaño mayor de 8 milímetros diámetro y su morfología irregular en la angiografía cerebral, son considerados como factores que incrementan ese riesgo.

¿Cómo se diagnostica la ruptura de un aneurisma cerebral?

Si el paciente es asintomático, sin diagnóstico definido y desea considerar la evaluación para descartar un posible aneurisma cerebral, el método de elección es la angiografía por resonancia magnética (Angio RM); el cuál es un estudio no invasivo, sencillo, rápido ( aproximadamente 20 minutos), no requiere contraste y descarta estas lesiones en 85% de los casos. Hay un 15 % de aneurismas pequeños ( menores de 4 milímetros) y de flujo turbulento, que no pueden ser detectados. La angiografía por tomografía-multislice (AngioTAC) tiene mayor sensibilidad diagnóstica en los equipos modernos (95 %), pero requiere un volumen significativo de contraste iodado en bolo por vía endovenosa (120-150 cc) y utiliza Rx. Por ello, su uso es menos frecuente en el diagnóstico inicial en los pacientes sin clínica de aneurismas. No se justifica la práctica de angiografía cerebral con catéter ( o por técnica de Seldinger), en estos pacientes a menos que haya una evidencia clara de la necesidad de su práctica.

Si el paciente tiene evidencias clínicas claras de ruptura de aneurisma con sangramiento o hemorragia subaracnoidea_(HSA), la evaluación clínica por el médico especialista es indispensable para orientar, guiar y adelantar el tratamiento médico. Esta presunción diagnóstica debe ser corroborada con una tomografía axial computada (TAC) de cráneo simple, que constituye el método por imágenes no invasivo, de mayor sensibilidad para el diagnóstico de la HSA. Podría practicarse Angio TAC espiral - multislice y determinar simultáneamente el hallazgo de la HSA, la ubicación del aneurisma cerebral y sus características con un solo instrumento diagnóstico. La angio RM no está indicado cuando existe la emergencia hemorrágica, ya que el paciente está irritable y se mueve, deteriorando la calidad del estudio. Además, la sangre en las adyacencias a la lesión condiciona un artefacto blanco que dificulta la identificación del aneurisma cerebral. La angiografía cerebral por sustracción digital con catéter, sigue siendo es el método con mayor sensibilidad diagnóstica para determinar las características anatómicas de los aneurismas cerebrales. Generalmente, es requerida antes de proceder al tratamiento endovascular o quirúrgico. Existe riesgo_de_resangramiento_del_aneurisma_roto, hasta en un 50 % de los casos, antes de los 6 meses posteriores al primer evento hemorrágico, por lo que requieren una pronta solución quirúrgica o endovascular.

Figura # 2. RM cráneo con evidencia de HSA en los surcos cerebrales del hemisferio cerebral izquierdo. Compare los surcos normales del lado derecho con la hiperintensidad de la sangre del lado izquierdo. Esta es la secuencia FLAIR de RM que es la más sensible para la identificación de HSA.

Figura # 3. Angiografía por RM sin administrar contraste con secuencia TOF y reconstrucción trimensional, demuestra claramente todas las arterias intracraneales en un plano axial inferior. Pueden observarse con precisión arterias hasta de 1 milímetro de diámetro. No hay anomalías en esta imagen.

Figura # 4. Angiografía por TAC espiral con reconstrucción 3D demuestra aneurisma sacular intracraneal en la bifurcación de la arteria cerebral media derecha de 7 milímetros de diámetro, de proyección superior (flecha).

Figura # 5. Angiografía por RM en secuencia TOF sin el uso de contraste a nivel craneal, demuestra aneurisma sacular de 6 milímetros en el tope de la arteria carótida interna izquierda (flecha gruesa) con evidencia de sangramiento reciente hacia el espacio subaracnoideo (flecha larga) y subdural ( flechas cortas) También demuestra espasmo vascular severo de la arteria cerebral media izquierdo (ver flechas).

Figura # 6. A.- Reconstrucción SSD. Reconstrucción de tipo superficie sombreada en plano axial superior único. Angiografía por TAC con adquisición multislice en paciente de mediana edad administrando contraste iodado por vía endovenosa con inyector, demuestra opacificación e identificación excelente de todas las arterias cerebrales de mayor calibre.

B.- Reconstrucción VRT Reconstrucción de volumétrica tridimensional en colores permitiendo la identificación entre las arterias y los estructuras óseas. No hay anomalías en estas imágenes. Representa la imagen tridimensional de la angiografía por TAC en el mismo paciente con reconstrucción 3D y a color, demostrando una proyección oblicua a través del corte craneal horizontal del plano medio, que permite resaltar las diferencias entre las arterias y el hueso.

Figura # 7. Angiografía por sustracción digital de la carótida interna derecha, demuestra aneurisma sacular de 10 milímetros en la bifurcación de la arteria cerebral media, en una paciente femenina de 48 años de edad.