La
arteriosclerosis de carótida tiene una importancia
relevante en la enfermedad cerebro vascular, ya que
estas arterias irrigan ambos hemisferios cerebrales.
Por lo tanto, su afectación condiciona un riesgo
intrínseco alto de lesión neurológica.
De hecho, el origen de la mayoría de los eventos
isquèmicos tromboembòlicos cerebrales
que ocasionan el llamado
"ataque_cerebral"(stroke)
proviene de la enfermedad de estas arterias, que se
originan de la placa arteriosclerótica en el
bulbo carotìdeo. Pacientes asintomáticos
con estenosis igual o mayor al 70 % tienen riesgo
de ataque cerebral en un 5 % aproximadamente
durante el primer año del diagnóstico
y también en los años subsiguientes.
Este riesgo se incrementa a un 8 % por año
en placas arterioscleróticas ulceradas. En
los pacientes con síntomas o antecedentes de
eventos isquèmicos transitorios, el riesgo
se incrementa considerablemente hasta un 13% en el
año siguiente al accidente. Por estas evidencias
estadísticamente demostradas, se considera
que el manejo de los factores de riesgo y la selección
de los pacientes que serán sometidos a intervención
para el tratamiento definitivo de estas lesiones,
por vía endovascular o quirúrgica abierta,
reduce significativamente la morbi-mortalidad.
¿
Cuales son los factores de riesgo de la EAC?
1. - Edad;
2. - Hipertensión arterial (alta presión del
flujo de sangre dentro de las arterias);
3. - Diabetes ( altos niveles de azúcar en sangre);
4. - Fumar;
5. - Historia de enfermedad cardiovascular o arritmias.
6. - Hipercolesterolemia (altos niveles de colesterol
en sangre).
7. - Morfología de la placa
arteriosclerótica.
¿
Por qué se afecta la bifurcación de la arteria
carótida principalmente?
Se ha determinado científicamente, que existe
un fenómeno de turbulencia sanguínea constante
en la bifurcación de la arteria carótida
( Bulbo carotideo-ver esquema) debido a su arquitectura
y cambio en el flujo laminar de la sangre que ocasiona
stress en las paredes de dicha estructura. Esto, aunado
a la influencia de los factores de riesgo, permite que
se establezca enfermedad ateromatosa focal que progresará
en el tiempo, conformando la
placa_arteriosclerótica.
Dicha placa, su configuración y estenosis ocasionan
disminución sanguínea hacia el cerebro
(isquemia) así como, la acumulación de
plaquetas y coágulos en su superficie, que al
desprenderse con el flujo y pulsación de la sangre,
se dirigirán hacia las arterias que irrigan áreas
importantes del tejido cerebral. Mas recientemente,
se ha determinado que la morfología de la placa
y no el mayor o menor grado de estenosis, es el factor
de riesgo más importante del embolismo cerebral
y sus características determinarán el
tratamiento médico más indicado.
Bulbo
carotìdeo con placas de ateromas
Se demuestra un esquema de la anatomía del
bulbo carotìdeo ( división de la arteria
carótida primitiva) en donde su forman comúnmente
placas de ateromas, ocasionado por la distribución
del flujo arterial, su morfología y los antecedentes
del paciente.
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Aparte del examen clínico:
¿ Qué métodos diagnósticos son
los más importantes para el estudio de la EAC?
Los métodos por imágenes son indispensables
ya que nos permiten la evaluación anatómica
de las arterias carótidas, las características
de la placa arteriosclerótica y el grado de estenosis.
Estos hallazgos determinan el riesgo de la lesión
que se trata y permite hacerles seguimiento clínico
y por imágenes. En la evaluación de carótidas
se utiliza Eco
doppler,
Angio RMN,
Angio
TAC y
Angiografía
por catéter con sustracción digital.
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Figura
# 1-A.
Angiografía por RM sin contraste en secuencia
TOF ( tiempo de vuelo) demostrando permeabilidad y
flujo normal en ambas arterias carótidas y
vertebrales. |
Figura
# 1-B.
Demuestra angiografía por RM en secuencia
de rápida adquisición durante
la administración de contraste ( gadolinio)
por vía endovenosa en bolo. Se observan
estenosis de ambos bulbos carotideos (flechas).
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Figura
# 2.
Angiografía por Resonancia Magnética
en secuencia Tiempo de vuelo (TOF) sin contraste,
en proyección oblicua, demostrando estenosis
severa
(Aproximadamente 90 %) en el origen de la arteria
carótida interna izquierda (ver flechas) Hay
artefacto de movimiento respiratorio con evidencia
de cortes en parte inferior de la imagen. |
Figura
# 3-A.
Angiografía por TAC multislice en proyección
oblicua, en imagen de superficie sombreada (SSD),
donde se aprecia opacificación arterial
y gruesas placas de ateromas calcificadas de
ambos lados (flecha larga) Como se describió,
dichas calcificaciones dificultan la evaluación
de la estenosis arterial. Del lado izquierdo
se puede apreciar la gruesa calcificación
dentro del ateroma en bulbo (flecha corta).
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Figura
# 3-B.
Angiografía por TAC en el mismo paciente con
reconstrucción tridimensional (3D) en similar
proyección, demostrando la alta calidad de
imagen y las características de las placas
de ateromas calcificadas. Aquí se puede identificar
la diferencia entre ambas presentaciones de imágenes.
También existe dificultad de identificar con
precisión la estenosis cuando la calcificación
es gruesa. |
Figura
# 4.
Angiografía con sustracción digital
de carótida izquierda en proyección
oblicua y lateral, demostrando opacificación
arterial de contraste dentro de la arteria apreciando
con exactitud sus bordes interiores. Existe placa
ateroma tosa focal irregular ulcerada a nivel del
bulbo carotìdeo con estenosis severa (95%)
en el origen de la arteria carótida interna.
A.- Proyección oblicua.
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Figura
# 5.
Angiografía con sustracción digital
en proyección lateral, muestra las mediciones
típicas en los diámetros máximos
y mínimos de las arterias a nivel del bulbo
carotìdeo, para determinar el grado de estenosis
y tomar las decisiones terapéuticas. En este
caso, a nivel del origen de la arteria carótida
interna hay solo 2 milímetros de diámetro
que representa un 60 % de estenosis.
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