Cirugía Endovascular

Introducción.
La concepción de la cirugía endovascular en el tratamiento de los aneurismas cerebrales es distinta a la neurocirugía convencional. En neurocirugía, se abre el cráneo, se expone el cerebro, se manipulan los tejidos y se coloca un clip metálico en el cuello del aneurisma eliminándolo de la circulación. En la cirugía endovascular, se llega al cráneo por dentro de las arterias, “navegando” muy pequeños catéteres (micro catéteres) desde su acceso_femoral ( la ingle) hasta el aneurisma, con mínima invasión al cerebro. Usando estos micro catéteres se introducen resortes de platino (coil) que tienen memoria configurada tecnológicamente o complementos biactivos, que se desprenden controladamente y permiten rellenar el fondo aneurismático para obliterarlo. Luego, los mecanismos fisiológicos inducen la trombosis final de la lesión y regeneración del endotelio vascular en el cuello del aneurisma. El uso clínico de esta técnica comenzó a partir de 1991 y ha cambiado la visión terapéutica de los aneurismas a nivel mundial, debido a sus bajos riesgos, excelente respuesta y receptividad en el público.

Consideraciones iniciales.
A partir de 1980, la estrategia en el tratamiento de los aneurismas cerebrales rotos cambió con la demostración en trabajos científicos, que el diagnóstico y tratamiento temprano (menos de 48 horas), favorece la respuesta del paciente y su evolución ulterior. Este “nuevo” punto de vista, disminuye el riesgo_de_resangramiento y permite una terapéutica agresiva del vaso espasmo cerebral, principales problemas de estas lesiones. Esta consideración, favorece la respuesta terapéutica a la cirugía endovascular debido a su mínima agresión y amplitud de indicaciones clínicas, caracterizadas por:

- No hay apertura del cráneo. Por lo tanto, no se alteran las presiones intracraneales ni se modifican las respuestas fisiológicas a la HSA.
- No existe manipulación de los tejidos cerebrales ni de las arterias, por ello, la respuesta terapéutica al vaso espasmo es mejor.
- Todo el procedimiento endovascular es realizado a través de una mínima incisión en la piel de la ingle. Por esto, la agresión del cuerpo es mínima.
- Se utiliza angiografía “en vivo”, lo que permite seguridad y precisión.
- Se visualiza durante todo el procedimiento de los fenómenos intra vasculares y de flujo sanguíneo, permitiendo su evaluación constante.
Pueden presentarse limitaciones_y_contraindicaciones de los procedimientos de cirugía endovascular en pacientes con enfermedades sistémicas asociadas ò con aneurismas de características anatómicas que imposibiliten su práctica.

La evaluación inicial del paciente requiere:
.- Examen médico general, neurológico y anestésico.
.- Exámenes de laboratorio: Hematología, urea –creatinina, PT- PTT.
.- TAC de cráneo y/o Angiografía por TAC
.- RMN de cráneo y Angiografía por RM ( no es indispensable)
.- Angiografía digital diagnóstica previa de buena calidad, que determine las características anatómicas del aneurisma.
.- Evaluación cardiovascular no es necesaria, a menos que existan antecedentes de enfermedad cardiaca ò edad mayor de 60 años.

Procedimiento.
El procedimiento puede practicarse con sedación; Sin embargo, la mayoría de estas intervenciones son llevadas a cabo con anestesia general. Luego de la anestesia, se lleva a cabo la asepsia del área inguinal para proceder a punzar la arteria femoral (acceso_femoral -figura # 1 A-B) Ya con el acceso asegurado, se anticoagula al paciente por vía endovenosa con heparina para evitar la formación de trombos durante la manipulación de las arterias con dispositivos endovasculares. A partir de allí, se utilizan rayos X “en vivo” (fluoroscopia) y técnica de “mapa vascular” que permite avanzar el catéter guía hasta las arterias del cuello ( carótida o vertebral, según el caso) Con el catéter guía en posición, se practica la arteriografía diagnóstica (Figuras 2 A-B, 5 y 9) Seguidamente, se procede a utilizar técnica co-axial, para “navegar” el micro catéter y la micro guía; Primero por el centro del catéter guía, y después a través de las arterias del cuello hasta el aneurisma que será tratado (Figura 6) El micro catéter y la micro guía siempre se visualizan por Rx, lo que permite la precisión necesaria para introducirlos dentro de la lesión. Se asegura la posición realizando angiografía simultáneamente. Entonces, se avanzan los resortes a través del micro catéter en forma progresiva, desde el diámetro más grande que la lesión pueda albergar (resorte cesta), hasta el tamaño más pequeño que ocluya el aneurisma completamente(ver imágenes) El sistema de liberación, permite soltar los resortes dentro del aneurisma cuando su ubicación definitiva ha sido asegurada (Figuras # 3-10) Se termina el procedimiento comprobando angiograficamente que la lesión ha sido ocluida por completo, demostrando la falta de opacificación del mismo (Figuras 4 A-B-8-11) Finalmente, se retira el micro catéter. Generalmente, el paciente se mantiene en vigilancia, monitorizado por unas 24-48 horas y luego será dada el alta o se mantendrá seguimiento médico según la evolución o características del caso. Las complicaciones de este procedimiento son muy bajas ( 6-8%).

Figura # 1-A.
Esta figura permite apreciar el momento en el cual el Dr. Tenreiro ya habiendo punzado la arteria, toma el acceso femoral derecho con un introductor vascular ( flecha larga).

Figura # 1-B.
Se Procede a suturar el introductor (flecha larga) a la piel antes del avance del catéter guía (flecha corta), para fijarlo y asegurar su estabilidad durante el procedimiento.

Caso # 1:
Femenina de 58 años con antecedentes de HSA reciente y aneurisma sacular de 7 milímetros adyacente al origen de la arteria comunicante posterior derecha.

Figura # 2-A. Angiografía con sustracción digital muestra el aneurisma. La flecha oblicua negra demuestra la lesión. La flecha blanca señala el nacimiento de la arteria comunicante posterior.

Figura # 2-B.
Demuestra la lesión en la proyección de angiografía digital lateral. Se puede apreciar un pequeño doble saco en el fondo del aneurisma que es un signo de ruptura previa (flecha) Hay otro muy pequeño aneurisma ( 1 milímetro) por debajo de este.

Figura # 3.
Imagen oblicua en técnica de mapa vascular ( road mapping) demuestra el comienzo del rellenado del aneurisma con el primer resorte (flecha larga) que ha conformado la “cesta” perfecta para poder continuar con el procedimiento y lograr ocluir el aneurisma totalmente. El “resorte cesta” sostiene el resto de los resortes de rellenado. Flecha pequeña señala la marca del micro catéter dentro de la arteria.

Figura # 4-A.
Muestra la angiografía con sustracción digital final después del rellenado y oclusión completa del aneurisma justo antes de retirar el micro catéter. Nótese la densidad característica de los resortes sin permitir la opacificación del fondo aneurismático por contraste, lo que determina su completa obliteración. La arteria comunicante posterior adyacente sigue permeable.

Proyección oblicua.

Figura # 4-B.

Proyección lateral.

Imagen radiológica en proyección lateral que demuestra la densidad de los resortes dentro del aneurisma antes del retiro del micro catéter en una configuración y aglomerado excelente. Esta imagen puede utilizarse en el futuro para evaluar la estabilidad del tratamiento.

Caso # 2.
Paciente masculino de 46 años con HSA y evidencia angiografía de aneurisma sacular a nivel de la arteria comunicante anterior.

Figura # 5.
Angiografía con sustracción digital inyectando la arteria carótida interna derecha, demuestra el aneurisma de 6 milímetros en la ubicación descrita (flecha).

Figura # 6.
Angiografía digital en proyección oblicua demuestra navegación del micro catéter dentro de la arteria hasta colocarse dentro del aneurisma (flechas).

Figura # 7.
Rayos X simple durante el procedimiento al finalizar el rellenado del aneurisma con resortes demostrando la densidad del empacado de estos( flecha larga) micro catéter (flechas cortas).

Figura # 8.
Angiografía digital final en proyección invertida (Town) como en la figura # 3, demostrando la oclusión completa de la lesión con el rellenado de los resortes, permitiendo el paso de contraste hacia el resto del circuito arterial.

Caso # 3.
Paciente femenina de 62 años con clínica de HSA y evidencia angiográfica de aneurisma en circuito posterior a nivel del tope de la arteria basilar de 8 milímetros de diámetro.

Figura # 9.
Angiografía digital en proyección invertida ( Town) inyectando contraste desde el origen de la arteria vertebral izquierda. Observe en el fondo del aneurisma pequeña saculacion milimétrica donde se rompió la lesión sangrando al espacio subaracnoideo.

Figura # 10.
Angiografía con técnica de mapeo vascular después de inyectar contraste, muestra el momento de la microcaterizaciòn del aneurisma. Se observa el comienzo de la salida del primer resorte por la punta del catéter ( flecha).

Figura # 11
Angiografía digital final antes de retirar el micro catéter ( flechas pequeñas), demuestra la oclusión completa del aneurisma en la ubicación descrita sin opacificación de contraste en su interior.