Introducción.
La cirugía endovascular en la EAPO, está basada
en la angioplastia transluminal percutánea
de aquellas arterias entre la pelvis hasta el pie. Esta
técnica permite la recanalización endovascular
de la oclusión arteriosclerótica por medio
de un pequeño catéter con un balón
en su punta que se avanza, por dentro de la arteria, desde
la región femoral hasta el área afectada.
Al colocarlo e inflarlo en esa posición, puede re-abrir
nuevamente el flujo sanguíneo hacia el miembro afectado.
Esta técnica se llevó a cabo por primera vez
en 1964 por Dotter – Judkins
y fue mejorada con la introducción del catéter
con balón de doble lumen, el cual fue ideado por
Gruntzig y Hopff en 1974.
El mismo Gruntzig realizó las primeras
angioplastias en las arterias renales y coronarias en 1978.
Desde entonces, el desarrollo de dispositivos tecnológicos
ha mejorado la técnica, haciéndose de practica
rutinaria en todas las arterias del cuerpo.
Consideraciones Iniciales.
Hay dos conceptos y sus variables que permiten comprender
los resultados de estas intervenciones. a) Grado
de éxito, o porcentaje inicial de adecuada
respuesta; y b) Grado de permeabilidad
o el riesgo de re-estenosis o re-oclusión con respecto
al tiempo.
Grado de éxito: Depende de la técnica
y de la extensión de la enfermedad. La mayoría
de las lesiones tratadas por vía endovascular tienen
excelente respuesta (95%) pero, debe seleccionarse adecuadamente
al paciente. Existe una relación inversa, entre la
extensión o severidad de la lesión y su respuesta
al tratamiento. Lesiones menores a 3 CMS tienen un éxito
- 95%. Lesiones de 10 CMS o más, tienen menor éxito
- 70%.
Grado de permeabilidad: El grado de permeabilidad
a largo plazo depende de la distribución vascular,
flujo sanguíneo y la extensión de la enfermedad.
Arterias de mayor calibre y flujo tienen mayor permeabilidad
a largo plazo. Lesiones extensas tienen menor permeabilidad
a largo plazo.
Procedimiento.
Luego de colocar al paciente en la mesa angiográfica,
monitorizar signos vitales, limpiar las ingles, sedarlo
y anestesiar la región a punzar ( área
femoral); Se procede a tomar el acceso_femoral
o acceso_axilar
para la intervención endovascular. La arteria
se punza hacia la ingle o el pie según el segmento
a tratar. La obstrucción debe ser incompleta
para permitir pasar una guía que servirá
de apoyo para avanzar los dispositivos endovasculares
(balones, catéteres, guías, prótesis_endovascular-_stent,
etc.) Luego se avanza un balón hasta la estenosis
y se infla para dilatar la_placa_arteriosclerótica
y re-abrir el flujo distal. Pueden colocarse prótesis_endovasculares
para incrementar el grado de éxito. Cuando
la arteria está completamente ocluida, se puede
infundir un trombolítico que disolverá
el coágulo, permitiendo el avance de la guía
y la angioplastia. Se llevan a cabo angiografías
sucesivas hasta el final del procedimiento. El paciente
se deja en observación por unas 24 horas. Se
le indicarán controles clínicos, ejercicio
y antiagregantes plaquetarios. Los factores_de_riesgo
deben ser evaluados.
Angioplastia ilíaca
(Figuras # 1,2,3 y 4)
Es realizada en las arterias de la pelvis, entre la división
de la aorta y la ingle ( femoral) Se punza la arteria femoral,
“navegando” los dispositivos hacia la aorta.
La cirugía endovascular en estas arterias es excelente,
debido a su alto flujo vascular y mayor diámetro
arterial. El grado de éxito del procedimiento es
de un 90 % y la permeabilidad general a
5 años es mayor de un 80 %. Oclusiones
crónicas completas requieren cirugía abierta
de “bypass”.
Angioplastia femoro-poplítea
( Figura # 5)
Es practicada en las arterias del muslo hasta el nivel de
las rodillas. El acceso puede ser cruzando la bifurcación
aórtica desde la región inguinal contralateral
o colocando el introductor hacia el pie. En general, tienen
un porcentaje de éxito alto - 95% y un grado de permeabilidad
entre el 85 % al año hasta 65% a los 5 años.
Mientras menor es la extensión de la enfermedad,
mayor el grado de éxito y permeabilidad a largo plazo.
Segmentos largos de enfermedad severa u oclusión
completa requieren cirugía abierta.
Angioplastia infrapoplitea
( Figura # 6)
Es practicada en arterias por debajo de las rodillas. El
acceso femoral es hacia el pie del mismo
lado de la lesión. Podemos acceder con facilidad
a estos segmentos con un 90 % de éxito.
Si existen arterias con adecuado flujo por debajo de la
estenosis, la permeabilidad a los 2 años es de un
70 %. Sin embargo, en enfermedad avanzada,
difusa y severa, la permeabilidad a largo plazo de la cirugía
endovascular es menor al 50%. En Lesiones severas de pacientes
con alto riesgo quirúrgico, la intervención
endovascular se indica para mejorar la clínica y
limitar el nivel de amputación.
Complicaciones.
Los riesgos generales de este procedimiento están
entre 3 - 10%, representados por: Hematoma femoral
(4 %), lesión arterial - disección o
ruptura (2 %), trombosis aguda (oclusión por
coágulos) y embolismo de coágulos o
placas de ateromas distales (3 - 6%) Otras complicaciones
como: Toxicidad renal, alergia al contraste, insuficiencia
cardiaca o trastornos respiratorios son menores al
1 % y dependen de las enfermedades asociadas (diabetes,
enfisema, enfermedad coronaria u otras).
Caso
# 1.
Paciente femenina de 73 años de edad con dolor
y claudicación de miembro inferior izquierdo.
Angio_DSA
diagnóstica demostró oclusión
95 % en un segmento de 8 centímetros de largo
en arteria iliaca primitiva y externa derecha.
Figura # 1-A.
En esta imagen se presenta la Angio DSA luego de pasar
catéter “cola de cochino” 5 F (
1.5 milímetros) y se práctica angiografía
aórtica. Nótese enfermedad moderada
con ausencia de flujo a través de la arteria
iliaca derecha la cual se ha ocluido con el catéter
(flecha).
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Figura
# 1-B.
Se observa la imagen fluoroscópica durante
la angioplastia y revascularizacion de la estenosis
preoclusiva, colocando dos prótesis endovasculares
auto expansibles de nitinol ( 6 x 40 milímetros)
y practicando angioplastia con balón (flecha)
en un segmento similar. |
Figura
# 1-C.
Demuestra la Angio DSA final con
catéter después de la revascularizaciòn
completa con las prótesis endovasculares,
observándose ahora adecuada opacificaciòn
de las arterias tratadas y del flujo distal del lado
izquierdo.
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Figura
# 2.
Demuestra imagen fluoroscópica de prótesis
endovasculares metálicas solapadas
(flechas) en las arterias iliacas derechas sin usar
contraste, luego de un procedimiento endovascular
similar al reseñado previamente. |
Caso
# 2.
Paciente femenina de 68 años con signos isquèmicos
y claudicación del miembro inferior derecho.
Figura # 3-A.
Angio_DSA
demuestra enfermedad arteriosclerótica
severa con estenosis preoclusiva a nivel del
segmento medio e inferior de la arteria iliaca
externa derecha (flecha) Hay evidencia de enfermedad
moderada y tortuosidad del lado izquierdo; Así
como, ángulo agudo de la bifurcación
(flechas blancas cortas) que hace imposible
el acceso_femoral
para cirugía endovascular en este caso.
Se uso el acceso_axilar. |
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Figura
# 3-B.
Demuestra imagen fluoroscópica durante la revascularizaciòn
endovascular y angioplastia colocando el balón
(flecha larga) a nivel iliaco. |
Figura
# 3-C.
Demuestra imagen fluoroscópica en donde se
observa la prótesis que recanaliza la arteria
por dentro, después de su colocación
y dilatación por vía endovascular (flechas)
El clip en la piel demuestra el tamaño de la
prótesis utilizada. |
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Figura
# 3-D.
Demuestra Angio_DSA
por medio del catéter por vía
axilar posterior al procedimiento endovascular
en el mismo paciente, observándose revascularizaciòn
de la arteria iliaca sin estenosis residuales
y buen flujo sanguíneo distal. |
Figura
# 4.
Angio_DSA
en proyección antero-posterior con inversión
de la imagen digital, en un paciente después
de dos años posterior a revascularizaciòn
aorto-iliaca bilateral. Se observan las prótesis
metálicas en ambas arterias iliacas y
el flujo permeable de cada lado. |
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Caso
# 3.
Paciente femenina de 67 años con antecedentes de
hiperlipidemia, diabetes e hipertensión arterial,
quien se presenta con evidencias clínicas de isquemia
en miembro inferior derecho y claudicación.
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Figura
# 5-A.
Angio DSA inicial demuestra enfermedad
arteriosclerótica severa con dos segmentos
de estenosis preoclusiva en el segmento distal
de la arteria femoral superficial y proximal de
poplítea derecha (flechas) Hay limitado
flujo distal, colaterales pero adecuada permeabilidad
en las arterias de la pierna. |
Figura
# 5 -B-C
Demuestran imágenes digitales de “mapa
vascular” durante intervención
endovascular. Se observa la angioplastia con
balón en los dos niveles de las estenosis
descritas, comenzando con la lesión más
distal. |
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Figura
# 5-D
Angio DSA final posterior al procedimiento
demuestra adecuada permeabilidad y reperfusiòn
de los segmentos tratados con buen flujo de contraste.
No se utilizaron prótesis endovasculares.
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Figura
# 5-E
Muestran las dos angiografías DSA, antes (
izquierda) y después (derecha) de la intervención
endovascular reseñada previamente, que permite
comparar los hallazgos finales. |
Caso
# 4
Paciente masculino de 55 años, fumador con
claudicación intermitente de pantorrilla derecha.
Figura
# 6 -A
Angio DSA previa demuestra
estenosis arteriosclerótica severa de
95 % preoclusiva (flechas) en arteria de la
pierna, a 10 centímetros por debajo de
la rodilla (tronco tibio-peroneo). |
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Figura
# 6-B
Demuestra imagen de “mapa vascular” durante
la intervención y luego de la primera dilatación
con balón de 2 milímetros de diámetro.
Se ha recanalizado la arteria y se procede a avanzar
la prótesis endovascular –2
x 23 milímetros (flechas) en la posición
más indicada, antes de adosarla en las paredes
arteriales. |
Figura
# 6-C
Demuestra imagen de “mapa vascular” durante
la intervención, inflando el balón (flecha)
con la prótesis, la cual se impactará
en las paredes arteriales evitando su re-estenosis.
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Figura
# 6-D
Demuestra Angio DSA final después
de la reconstrucción endovascular la repermeabilidad
de la arteria a un diámetro ideal sin re-estenosis
y buen flujo de contraste local y distal. |
Figura
# 6-E
Imagen fluoroscópica demostrando la prótesis
endovascular desplegada e impactada (flechas) dentro
de la arteria sin la administración de contraste,
la cual se aprecia tenuemente.
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