Cirugía Endovascular

Introducción.
A principios de los 90, se demostró que pacientes con síntomas de enfermedad vascular cerebral y estenosis carótida mayor al 70% respondían mejor al tratamiento quirúrgico convencional (endarterectomìa) que al tratamiento médico sólo con aspirina. Aún cuando, este procedimiento tiene riesgos mayores al 20 %, estos hallazgos reforzaron el principio del tratamiento de esta patología para reducir la enfermedad cerebrovascular. Recientemente, el desarrollo de técnicas en la cirugía endovascular para el tratamiento de la EAC, facilitan el acceso a las arterias carótidas, demostrando significativa disminución de los riesgos, costos y mortalidad. Además, permiten mayor confort del paciente y rápida restitución del individuo (24 horas) a sus labores habituales. La técnica es llamada también angioplastia de carótida. Consiste en avanzar un catéter con un balón desinflado en su punta, a través de una pequeña incisión de 2 - 4 milímetros; Desde la arteria femoral en la ingle hasta la carótida, para luego inflarlo y dilatar la placa_arteriosclerótica con la estenosis focal. Este procedimiento se ha practicado por más de 20 años en las arterias coronarias y por lo tanto, es un método probado, con excelentes resultados y mínimos riesgos.

Ventajas de la cirugía endovascular en la EAC.

Existen importantes contraindicaciones_y_riesgos en la cirugía endovascular de la enfermedad arterial carotidea.

Preparación previa.
- Ayuno de 12 horas;
- Exámenes de laboratorio (Hematología completa, función renal, coagulación, electrocardiograma, etc.);
- Rayos X de tórax AP;
- Evaluación cardiovascular;
- Hidratación endovenosa adecuada;
-Tratamiento vía oral con aspirina y otros antiagregantes plaquetarios, 2 o 3 días antes del procedimiento;
- Rasurar ambas áreas inguinales;
- Evaluación pre-anestésica;
- Evaluación neurológica.

Procedimiento.
Luego de evaluar al paciente y explicarle el procedimiento, se traslada a la unidad de cirugía endovascular en donde se acostará boca arriba. Se le administraran sedantes suaves que permitan su evaluación neurológica. Se realizará la antisepsia inguinal local, se colocarán los campos estériles y anestesia local con lidocaìna para proceder a tomar el acceso_femoral (Figura 1) Entonces, se avanza el catéter guía hasta la arteria carótida común ( base del cuello), en donde se efectúa una angiografía diagnóstica (Figura 2-A y 5) Se procede a anticoagular al paciente para evitar los riesgos de trombosis o embolismos. Luego de identificar las características de la lesión, se “navega” el dispositivo_de_protección_cerebral a través de la estenosis el cual se abrirá a nivel de la base del cráneo (Figura 2-B y 6) Usando la guía del dispositivo se avanzan: Primero, un balón de angioplastia pequeño (3 ò 4 x 40 milímetros) (Figura 7); Y luego, si es necesario, la prótesis_endovascular_ò stent, el cual se liberará sobre la placa a nivel de la bifurcación arterial (Figura 3 A-B y 8) Seguidamente, se re-dilata la estenosis con un balón del diámetro más adecuado según los hallazgos (6 u 8 x 40 milímetros) (Figura 4-A) Finalmente, se retira el balón y el filtro bajo fluoroscopia. Se practica una angiografía final para verificar tanto la permeabilidad como la adecuada circulación cerebral ( Figura 4-B y 9) El paciente permanece bajo vigilancia de enfermería por 12 a 24 horas.

Figura # 1.
Demuestra el momento del inicio del procedimiento endovascular durante la toma del acceso femoral derecho con introductor vascular. El Dr. Tenreiro comprime (flecha larga) la arteria luego de punzarla con aguja y pasar a través de ella la guía metálica (puntas de flechas) Sobre ella, se observa el introductor vascular durante su colocación en la ingle del paciente (flecha roja), que permitirá el acceso del catéter guía, el cual se avanzará por dentro de las arterias hasta el cuello y guiar los dispositivos endovasculares.

CASO #1
Paciente masculino de 65 años con clínica vascular isquèmica cerebral izquierda (ACT).

Figura # 2-A.
Angiografía con sustracción digital en proyección lateral, inyectando contraste en la arteria a través del catéter guía, demuestra estenosis de un 95 % a nivel del bulbo carotideo y el origen de la arteria carótida interna izquierda (flecha).

Figura # 2-B.
Imagen lateral en similar posición a la anterior pero con técnica de mapa vascular (road maping), permite observar el paso a través de la estenosis del bulbo carotideo del dispositivo de protección cerebral (filtro-Angioguard) hasta el nivel de la base del cráneo, antes de la angioplastia, disminuyendo al mínimo los riesgos embòlicos. Flechas identifican las marcas radioopacas del dispositivo.

Figura # 2-C.
Imagen fluoroscópica lateral demostrando los hallazgos descritos previamente. Flecha blanca demuestra la marca radiopaca del filtro. Flechas negras señalan cables radiopacos del marcapaso esofágico colocado antes de la angioplastia para prevenir arritmias.

Figura # 3, A-B.

A.- Imagen de “mapa vascular” o road maping durante la colocación y localización de la prótesis endovascular o stent vascular. Puede apreciarse la prótesis dentro de la camisa previo al largado en el lugar indicado.

B.- Imagen fluoroscópica en proyección lateral que demuestra la prótesis endovascular ( stent-flechas blancas) luego de la colocación previamente indicada. Nótese la persistencia de cierto grado de estenosis en el centro de esta, debido a que no se ha practicado la angioplastia para impactar la prótesis a las paredes de la arteria todavía(Flechas negras).

Figura # 4, A-B.

A.- Se demuestra el momento de la angioplastia con balón de la prótesis, para impactar o adosar el stent a la arteria y dilatar la estenosis en forma simultánea; Balón de 8 x 40 milímetros con contraste iodado en su interior. Puede verse el área de impresión de la placa sobre el balón en su mínimo diámetro (flecha) Las flechas negras cortas señalan las marcas radiopacas de tamaño del balón.

B.- Angiografía digital final inyectando contraste a través del catéter guía, la cual demuestra resolución total de la estenosis con buen flujo del contraste distal en sentido craneal. Hay leve espasmo arterial por encima de la prótesis el cual resolvió espontáneamente (flechas).

Caso # 2.
Masculino de 73 años con síntomas y antecedentes de ACV leve en hemisferio cerebral izquierdo.

Figura # 5.
Angiografía por sustracción digital demuestra estenosis ateromatosa pre-oclusiva ( 99%) en el origen de la arteria carótida interna izquierda (flecha).

Figura # 6.
Imagen fluoroscópica durante la cirugía endovascular del paciente, demuestra maniobra técnica que permite el cruce de la estenosis con el dispositivo de protección cerebral ( filtro-Angioguard, flecha larga) el cual se coloca a nivel del segmento temporal de la arteria para mayor seguridad.

Figura # 7.
Demuestra imagen fluoroscópica en el paso siguiente de la intervención. Debido a la estenosis severa, se requirió la dilatación en la placa estenótica con balón 3 milímetros de diámetro para poder pasar posteriormente la prótesis endovascular. Aquí se aprecia el balón inflado a su máximo diámetro en la estenosis (flecha).

Figura # 8.
Imagen fluoroscópica luego de la colocación de la prótesis endovascular (stent) en el área de estenosis y bulbo carotideo sin complicaciones. Hay una excelente expansión de la prótesis. Puede verse el segmento medio de la misma con efecto compresivo de la placa incompletamente dilatada todavía (flechas) A nivel de esa estenosis parcial se realizara angioplastia adicional para permitir completa expansión de la prótesis y dilatación de la placa.

Figura # 9.
Angiografía con sustracción digital final en proyección lateral después de la angioplastia en la prótesis( stent), demostrando permeabilidad completa de la arteria y buen flujo cerebral. No hubo complicaciones y el paciente fue dado de alta en 24 horas. Flechas demuestran la impresión de la prótesis sobre las paredes del vaso.