DRENAJE PERCUTANEO DE COLECCIONES
INTRA-ABDOMINALES DIRIGIDAS POR TAC.

 

Introducción.

El drenaje percutàneo (a través de la piel sana y sin cirugías amplias) de abscesos y colecciones intra-abdominales dirigidas por Tomografía Axial Computada (TAC), representa uno de los más dramáticos avances en el manejo del paciente enfermo o post-operado. Este procedimiento consiste en extraer liquido infectado o no, de una colección dentro del abdomen, llevada a cabo sin “cirugía abierta”, través de un pequeño orificio en la piel, que permite el paso de un catéter que succiona el contenido y lo elimina de su cuerpo para evitar infecciones extendidas o eliminar síntomas de compresión. Debido a que la cavidad abdominal tiene múltiples órganos en un área cerrada, la TAC permite la ubicación exacta de la colección y guía de los instrumentos o dispositivos usados. Esto reduce las complicaciones, la mortalidad y el tiempo de estadía hospitalaria.

¿Cuales son los síntomas de estas colecciones?

Estas colecciones infectadas producen graves síntomas como: Dolor abdominal, falta de apetito, fiebre, malestar general, escalofríos, dolores musculares, cefalea, entre otros. Si no se tratan adecuadamente con drenaje y antibióticos la mayoría progresan a sepsis (infección generalizada del cuerpo) con un alto porcentaje de mortalidad. El diagnóstico clínico debe ir acompañado de un estudio por imágenes (US, TAC o RMN) que permita identificar su localización para considerar su pronta resolución percutànea.

¿Cuales son sus indicaciones?

La indicación más típica es la necesidad de drenar una colección liquida intra-abdominal con la evidencia clínica de infección o abscedaciòn. Se práctica: Como método diagnóstico (se obtiene material para evaluación bacteriológica) y terapéutico (se coloca un catéter que permite la extracción completa de material infectado - pus).

¿Cuáles son las limitaciones de esta intervención?

Su práctica está limitada por:

- La ausencia de una vía percutànea adecuada, debido a que el intestino u otro órgano impide el acceso del    instrumento y aumenta los riesgos.

- Los trastornos de coagulación que condicionen hemorragia durante el procedimiento.

- La abundancia de tejidos necróticos ( muertos) que requieran cirugía abierta y amplia ( pancreatitis flegmonosa,   diverticulitis, peritonitis, etc.)

- En colecciones multi-tabicadas o complejas ( relativa), ya que pueden requerir múltiples drenajes simultáneos o     en diferentes sesiones disminuyendo el porcentaje de efectividad en la técnica percutanea.

¿Cuál es la preparación requerida?

-TAC reciente y de calidad es indispensable.

- El paciente debe estar en ayunas de 6 - 8 horas.

- Exámenes de laboratorio: Hepatología completa, plaquetas, PT y PTT.

- Se tomará una vía venosa para sedación durante el estudio, o si ocurre respuesta vagal (nauseas, vómitos e    hipotensión) durante el procedimiento, administrar rápidamente tratamiento requerido.

¿En qué consiste el procedimiento?

El paciente es colocado cómodamente en la mesa tomográfica.
Figura # 1
Muestra la colocación del paciente en la mesa del tomógrafo axial computarizado en posición acostado boca arriba con las manos hacia la cabeza ( posición habitual) antes de comenzar el procedimiento. Esta posición permite mejor calidad de imagen y le facilita amplitud del campo al medico interventor.
Puede ser necesario posición boca abajo o de lado según la ubicación de la colección y el acceso que determine el médico interventor. Se realiza estudio tomográfico inicial para determinar la vía más directa para el drenaje de la colección. Se limpia el área y se procede a colocar los campos quirúrgicos. Se anestesia la piel y los planos profundos. Se suministra sedación al paciente por vía endovenosa durante el estudio para mantenerlo relajado y disminuir la ansiedad. Se procede a utilizar una aguja fina (20-22G) o gruesa (18G) guiada por TAC, para llegar hasta la colección y tomar muestra del liquido.

Figura # 2-A
TAC de abdomen previa en paciente masculino de 32 anos, con antecedente de pancreatitis y colección intra-abdominal característica de pseudo quiste. Nótese en este caso, lo limitado para definir la vía percutanea para el drenaje de esta colección. Sin embargo, la vía anterior entre las asas intestinales resulta la más segura.

Figura # 2-B
TAC de abdomen ampliada del mismo paciente, después de la colocación de la aguja (flecha) a través de la piel que permitió punzar el quiste y tomar muestra para el diagnóstico del liquido de su interior. En seguida, se procedió a colocar guía como se observa en la imagen, la cual se utilizó para avanzar el catéter de drenaje.

Figura # 2-C
Por último en este caso, se presenta la TAC de abdomen después de 48 horas de drenaje percutàneo en dicho paciente y al mismo nivel, la cual demuestra extracción completa de la colección pancreática. Se procedió a retirar el tubo (Flecha). Este procedimiento fue ambulatorio.

Figura # 2-D
Muestra el catéter percutàneo en el campo estéril posterior a su colocación a través de las paredes del abdomen y suturado a la piel para asegurar su estabilidad. Nótese que dicho catéter está conectado al sistema de succión que permite la extracción completa de la colección.
A través de esa aguja se pasa una guía metálica delgada, la cual servirá de soporte para colocar el catéter de drenaje. Este catéter tiene una configuración “en rabo de cochino” (Pig tail) con un diámetro entre 10-14F, que permite extraer el liquido. Este se deja a succión para asegurar la salida completa del liquido, lo cual ocurre entre 12 – 48 horas. Durante el tiempo que el catéter está en posición, puede ser necesario moverlo o hacer lavados a través del mismo irrigando con solución fisiológica o betadine para su extracción más rápida. Se hará seguimiento clínico del catéter de drenaje e imagenològico de la colección. Finalmente, se retira el tubo cuando se asegura por TAC que el drenaje de la colección ha sido completo .

Figura # 3-A
TAC de hígado que permite identificar la imagen típica de absceso hepático grande (15 CMS) del lóbulo derecho, con centro purulento y bordes inflamatorios en un paciente joven con dolor abdominal.

Figura # 3-B
En el mismo paciente, se presenta la imagen fluoroscópica luego de haber punzado la lesión por TAC y se procede a introducir la guía metálica (flechas cortas) y dilatador de planos (flecha larga) por vía percutànea dentro del absceso antes de colocar el tubo de drenaje.

Figura # 3-C
Finalmente, se observa la colocación del catéter de drenaje (flecha) percutàneo por el costado derecho dirigido por fluoroscopia para vaciar el total de pus dentro de la lesión en menos de 24 horas. Paciente fue seguido ambulatoriamente sin complicaciones. Resulto absceso piògeno (bacteriano).

¿Cuál es el porcentaje de éxito de este procedimiento?

El porcentaje de éxito es de 90%. La reaparición de una absceso abdominal drenado puede ocurrir en apenas el 8 % de los casos. Las fallas técnicas en el drenaje de un absceso abdominal son menores al 10 % dependiendo de su complejidad y localización.

¿Qué complicaciones pueden presentarse en esta intervención?

Ocurren en menos del 5 % de los casos, y consisten en:

- Bacteriemia o septicemia (extensión de la infección por vía sanguínea).

- Perforación de alguna víscera hueca ( intestino).

- Hemorragia por lesión de una arteria de la pared o del abdomen.

- Neumotórax, en colecciones subfrénicas o cerca del borde costal.

- Infección en el área de punción, cuando son drenajes en tiempo prolongado.